No Brasil, a principal legislação que regulamenta os planos de saúde é a Lei 9.656/98, que estabelece diretrizes claras sobre a cobertura de tratamentos. De acordo com essa lei, os convênios são obrigados a cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, conhecida como CID.
Além disso, os contratos firmados com os planos de saúde (exceto os de autogestão) são protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas as cláusulas que coloca o consumidor em desvantagem excessiva.
Assim, se uma doença está coberta pelo plano, o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento prescrito, deve ser custeado pelo plano de saúde, independentemente da operadora, seja ela Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, ou outra.
Importante ressaltar que a obrigação de cobertura e fornecimento de medicamentos pelo plano independe do local de administração da medicação, seja em regime hospitalar, ambulatorial ou na residência do paciente, como é o caso da quimioterapia oral.
Contudo, é comum que, ao ser acionado para fornecer medicamentos, o plano apresente recusas, sendo as principais:
Medicamento não previsto no rol da ANS:
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é atualizado a cada dois anos e contém procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória. Importante destacar que o rol é exemplificativo, e mesmo que um medicamento não conste expressamente, se houver indicação médica justificando sua necessidade, o plano não pode negar a cobertura. Entendimentos consolidados, como a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, reforçam essa posição.
Medicamento Off-label:
Medicamentos registrados na Anvisa podem ser indicados para tratamentos não previstos originalmente em suas bulas, uma prática conhecida como Off-label. Essa indicação não é incorreta ou proibida, e a Anvisa reconhece a prescrição Off-label, não sendo considerada natureza experimental, até porque o entendimento majoritário no Tribunal de Justiça de São Paulo é que o médico responsável pelo paciente é o único capaz de indicar o melhor tratamento para aquele quadro clínico, de modo que não pode o plano de saúde recusar a cobertura justificando que há outros medicamentos que atendem.
Em resumo, é fundamental conhecer e reivindicar os direitos assegurados pela legislação brasileira para garantir o acesso adequado a tratamentos e medicamentos por meio dos planos de saúde. Em situações de recusa injustificada, a orientação jurídica especializada é a melhor abordagem para assegurar a proteção do consumidor na área da saúde.
